摘 要：公立醫院改革旨在回歸公益性，公益性實現的關鍵集中體現在補償機制的建立和完善。現階段，在取消藥品加成的收入補償途徑的基礎上，如何實現公立醫院的成本補償得到了廣泛的關注和探討。對A醫院的實際情況進行分析，對醫院補償機制的建立有一定的借鑒意義。
關鍵詞：醫改；公益性；補償機制；公立醫院
中圖分類號：F12 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）15-0177-03
一、公立醫院公益性質和補償機制的建立
公立醫院改革向公益性回歸主要針對的是“看病難，看病貴”的客觀現實提出，以改革上世紀末本世紀初公立醫院的趨利性為背景。公立醫院作為非營利性機構，區別于盈利性的家具企業，在關系國計民生的醫療事業中，占主導地位。如何看待公立醫院的公益性并實現其公益性與公立醫院補償機制的建立密不可分。
（一）公立醫院的公益性
1.所有者。公立醫院是由政府出資舉辦，不以營利為目的，為群眾提供安全、有效、方便、廉價的公共衛生和基本醫療服務，并承擔著政府一定社會公益職能的非營利組織（文紅敏，2011）。也就是說，公立醫院的所有者是政府，而政府只是代表人民行使權利，實質上該所有者應該是人民大眾。這一方面說明公立醫院必須以公益為前提，即滿足人民大眾的利益；另一方面也解釋了公立醫院公益性發展的必然趨勢。
2.特殊產品。醫療服務的特殊性決定了這種特殊產品的不同特質：不可測、不可逆、不可復制等。同時，這種特殊產品的使用廣泛性和影響程度高等特點使得其在社會生活中極為重要。正因為醫療服務的特殊性，必然要求其有一定的可及性和公平性，這不僅是公眾健康、社會穩定的需要，也是社會得以發展的前提條件。因而醫療服務特殊性也決定了提供醫療服務占主導地位的公立醫院必須承擔公益性的責任。
（二）公立醫院補償機制的建立
1.財政補助。財政補助主要是醫院按部門預算隸屬關系從統計財政部門取得的各類財政補助。一般可分為經常性補償、專項補償和鼓勵性補償。新醫院會計制度要求醫院對財政補助收入設置兩個一次明細科目：“基本收入”和“項目收入。其中“基本收入”明細科目核算醫院由財政部門撥入的符合國家規定的離退休人員經費、政策性虧損補貼等經常性補助；“項目收入”則是核算醫院由財政部門撥入的主要用于基本建設和設備購置、重點學科發展、承擔政府指定公共衛生任務等的專項補助。從核算內容可以看出，財政補助更多的側重于前期的投入和虧損的彌補，對于醫院運營過程中的成本的彌補則不具有太大的作用。
2.醫療補償。該項補償來源于醫院開展醫療服務活動取得的收入，舊會計制度單獨設置“醫療收入”和“藥品收入”進行核算，而新醫院會計制度，僅設置“醫療收入”，再在“醫療收入”下設“門診收入”和“住院收入”兩個一級明細科目。在“門診收入”和“住院收入”下再設二級明細，諸如“藥品收入”、“診察收入”、“檢查收入”、“手術收入”等。醫療收入應當在提供醫療服務（包括發出藥品）并收訖價款或取得收款權利時，按照國家規定的醫療服務項目收費標準計算確定的金額確認入賬。這種分類形式不僅可以將門診和住院情況劃分開來，而且從更深層次上也是對取消藥品加成必然趨勢的一種有效的核算途徑。將醫療收入的明細按門診和住院的各項目進行核算，可以有效地甄別出各項目成本收入的彌補情況，便于進行改革和改進。
3.其他。其他的補償方式包括醫院的科教經費、培訓、食堂、利息收入、投資收益、租金收入、捐贈以及無法支付的應付款項等等。新醫院會計制度要求設置“科教項目收入”和“其他收入”進行核算。其中“科教項目收入”核算醫院取得的除財政補助收入外專門用于科研、教學項目的補助收入；“其他收入”涉及的內容較多，除財政補助、醫療收入和科教項目收入以外的收入都在該項目中核算。
二、補償機制問題分析
1.政府補償總量不足，投入結構不夠合理，投入方式有待創新。近年來，隨著深化醫療改革的不斷深入，政府補償在總體上有所提高，但總量上依然不足，無法適應經濟環境的變化，尚未建立起隨經濟發展同步增長的補償增長機制，補償因財政資金緊張而存在較大的隨意性（嚴建軍，2013）。投入結構不合理主要體現醫療資源的不合理分配，對不同地區、不同級別的公立醫院的投入存在較大的差異。在投入結構上，政府投入的醫療費用過分集中于特殊群體，對資源的使用則是傾向于大城市的大醫院，這樣便造成分配不公甚至部分資源難以得到合理利用或者資源被浪費。而目前中國政府投入的方式還比較單一，除了直接的資本投入和一些稅收減免措施外，基本上未見其他的投入方式。這種單一的投入方式很容易導致利用的低效率，同時不利于競爭及資源的節約和使用。
2.業務收入是醫院的主要補償來源，醫療收入中藥品收入依然占據較高比例，無論門診還是住院，病人均次醫藥費較大部分是藥品費，不同等級的醫院收入支出差別極大，且處于收不抵支的狀態。根據2012年中國衛生統計年鑒，2011年公立醫院院均總收入8 832萬元，業務收入8 016萬元，占比90.76%。業務收入中醫療收入4 301萬元，藥品收入3 578萬元，即藥品收入仍占比44.64%，比重較高。門診病人次均醫藥費180.2元，藥費92.8，占比高達51.5%；住院病人人均醫藥費6 909.9萬元，藥費2 903.7萬元，占比42%。而各級醫院相比，差距極大。三級醫院院均總收入高達49 460萬元，二級醫院7 280萬元，一級醫院則僅為862萬元，這樣規模等級優勢降級的促進醫療資源的不公平分配，對社會和病人都將產生不利影響。同時，根據年鑒的支出統計，2011年公立醫院院均總支出為8 521萬元，收支差額僅為311萬元，而業務支出8 226萬元，業務收支差額-210萬元，收不抵支。分析各級醫院可發現，三級醫院業務收支差額為-278萬元，二級醫院業務收支差額為-284萬元，一級醫院收支差額為-94萬元，即各級醫院普遍虧損，與收入支出的總量無關。根據年鑒數據可以發現公立醫院業務收入支出依然不太合理，醫院的規模等級對其造成較大影響，因而可能導致醫院盲目追求規模擴張，取消藥品加成將對藥品收入占比較高醫院的業務收入產生較大影響，但各等級收支不抵的主要原因則與等級無關。
關鍵詞：醫改；公益性；補償機制；公立醫院
中圖分類號：F12 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）15-0177-03
一、公立醫院公益性質和補償機制的建立
公立醫院改革向公益性回歸主要針對的是“看病難，看病貴”的客觀現實提出，以改革上世紀末本世紀初公立醫院的趨利性為背景。公立醫院作為非營利性機構，區別于盈利性的家具企業，在關系國計民生的醫療事業中，占主導地位。如何看待公立醫院的公益性并實現其公益性與公立醫院補償機制的建立密不可分。
（一）公立醫院的公益性
1.所有者。公立醫院是由政府出資舉辦，不以營利為目的，為群眾提供安全、有效、方便、廉價的公共衛生和基本醫療服務，并承擔著政府一定社會公益職能的非營利組織（文紅敏，2011）。也就是說，公立醫院的所有者是政府，而政府只是代表人民行使權利，實質上該所有者應該是人民大眾。這一方面說明公立醫院必須以公益為前提，即滿足人民大眾的利益；另一方面也解釋了公立醫院公益性發展的必然趨勢。
2.特殊產品。醫療服務的特殊性決定了這種特殊產品的不同特質：不可測、不可逆、不可復制等。同時，這種特殊產品的使用廣泛性和影響程度高等特點使得其在社會生活中極為重要。正因為醫療服務的特殊性，必然要求其有一定的可及性和公平性，這不僅是公眾健康、社會穩定的需要，也是社會得以發展的前提條件。因而醫療服務特殊性也決定了提供醫療服務占主導地位的公立醫院必須承擔公益性的責任。
（二）公立醫院補償機制的建立
1.財政補助。財政補助主要是醫院按部門預算隸屬關系從統計財政部門取得的各類財政補助。一般可分為經常性補償、專項補償和鼓勵性補償。新醫院會計制度要求醫院對財政補助收入設置兩個一次明細科目：“基本收入”和“項目收入。其中“基本收入”明細科目核算醫院由財政部門撥入的符合國家規定的離退休人員經費、政策性虧損補貼等經常性補助；“項目收入”則是核算醫院由財政部門撥入的主要用于基本建設和設備購置、重點學科發展、承擔政府指定公共衛生任務等的專項補助。從核算內容可以看出，財政補助更多的側重于前期的投入和虧損的彌補，對于醫院運營過程中的成本的彌補則不具有太大的作用。
2.醫療補償。該項補償來源于醫院開展醫療服務活動取得的收入，舊會計制度單獨設置“醫療收入”和“藥品收入”進行核算，而新醫院會計制度，僅設置“醫療收入”，再在“醫療收入”下設“門診收入”和“住院收入”兩個一級明細科目。在“門診收入”和“住院收入”下再設二級明細，諸如“藥品收入”、“診察收入”、“檢查收入”、“手術收入”等。醫療收入應當在提供醫療服務（包括發出藥品）并收訖價款或取得收款權利時，按照國家規定的醫療服務項目收費標準計算確定的金額確認入賬。這種分類形式不僅可以將門診和住院情況劃分開來，而且從更深層次上也是對取消藥品加成必然趨勢的一種有效的核算途徑。將醫療收入的明細按門診和住院的各項目進行核算，可以有效地甄別出各項目成本收入的彌補情況，便于進行改革和改進。
3.其他。其他的補償方式包括醫院的科教經費、培訓、食堂、利息收入、投資收益、租金收入、捐贈以及無法支付的應付款項等等。新醫院會計制度要求設置“科教項目收入”和“其他收入”進行核算。其中“科教項目收入”核算醫院取得的除財政補助收入外專門用于科研、教學項目的補助收入；“其他收入”涉及的內容較多，除財政補助、醫療收入和科教項目收入以外的收入都在該項目中核算。
二、補償機制問題分析
1.政府補償總量不足，投入結構不夠合理，投入方式有待創新。近年來，隨著深化醫療改革的不斷深入，政府補償在總體上有所提高，但總量上依然不足，無法適應經濟環境的變化，尚未建立起隨經濟發展同步增長的補償增長機制，補償因財政資金緊張而存在較大的隨意性（嚴建軍，2013）。投入結構不合理主要體現醫療資源的不合理分配，對不同地區、不同級別的公立醫院的投入存在較大的差異。在投入結構上，政府投入的醫療費用過分集中于特殊群體，對資源的使用則是傾向于大城市的大醫院，這樣便造成分配不公甚至部分資源難以得到合理利用或者資源被浪費。而目前中國政府投入的方式還比較單一，除了直接的資本投入和一些稅收減免措施外，基本上未見其他的投入方式。這種單一的投入方式很容易導致利用的低效率，同時不利于競爭及資源的節約和使用。
2.業務收入是醫院的主要補償來源，醫療收入中藥品收入依然占據較高比例，無論門診還是住院，病人均次醫藥費較大部分是藥品費，不同等級的醫院收入支出差別極大，且處于收不抵支的狀態。根據2012年中國衛生統計年鑒，2011年公立醫院院均總收入8 832萬元，業務收入8 016萬元，占比90.76%。業務收入中醫療收入4 301萬元，藥品收入3 578萬元，即藥品收入仍占比44.64%，比重較高。門診病人次均醫藥費180.2元，藥費92.8，占比高達51.5%；住院病人人均醫藥費6 909.9萬元，藥費2 903.7萬元，占比42%。而各級醫院相比，差距極大。三級醫院院均總收入高達49 460萬元，二級醫院7 280萬元，一級醫院則僅為862萬元，這樣規模等級優勢降級的促進醫療資源的不公平分配，對社會和病人都將產生不利影響。同時，根據年鑒的支出統計，2011年公立醫院院均總支出為8 521萬元，收支差額僅為311萬元，而業務支出8 226萬元，業務收支差額-210萬元，收不抵支。分析各級醫院可發現，三級醫院業務收支差額為-278萬元，二級醫院業務收支差額為-284萬元，一級醫院收支差額為-94萬元，即各級醫院普遍虧損，與收入支出的總量無關。根據年鑒數據可以發現公立醫院業務收入支出依然不太合理，醫院的規模等級對其造成較大影響，因而可能導致醫院盲目追求規模擴張，取消藥品加成將對藥品收入占比較高醫院的業務收入產生較大影響，但各等級收支不抵的主要原因則與等級無關。