摘 要：新一輪醫療制度改革對公立醫院的成本管理提出新的要求，而目前的成本管理工作仍然存在配套制度不完善、信息平臺建設落后、管理者意識落后等等問題，通過對當前醫院成本管理的外部環境及執行中面臨的主要問題進行分析，提出公立醫院在財產物資的管理、成本信息獲取、科室考核以及管理者的態度等方面存在的問題，然后分別就上述四個方面提出相關建議和對策，以期為公立醫院的成本管理工作提供參考。
關鍵詞：公立醫院；成本管理；戰略目標
中圖分類號：F230 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）15-0160-02
一、公立醫院成本管理的外部環境
目前，公立醫院是中國提供基本醫療服務的主體，在資源上、規模上占有絕對優勢，也是緩解人民群眾看病就醫困難的主要執行者。2013年召開的“兩會”中，有關醫療體制改革的話題再次引起了社會公眾的熱議，其中公立醫院改革成為了下一階段醫改的重點和難點，其核心是：公立醫院回歸公益性，著重建立補償機制；改革支付方式，加大對醫療機構的約束和激勵；理順價格體系，提高醫生的技術勞務價格，降低藥品和儀器設備的價格。
以上改革目標的落實都將對公立醫院現行的管理模式提出新的要求，主要體現在以下幾個方面：
首先，公立醫院回歸公益性，將使其在價格、業務、資源配置方面受到政府更為嚴格的管理和限制；其次，中國財政對公立醫院實行差額預算管理，其需要從日常運營中獲得耗費補償，但就當前的成本管理水平而言還是不足以為政府制定補償標準提供全面準確的成本信息；復次，總額預付、病種管理、DRGs、① 按人頭付費等多種付費方式逐步推行，行業競爭加劇，如何控制醫療服務成本、在競爭中占據有利地位已成為各家醫院成本管理的難點；再次，國家已確立基本藥品制度，基本藥品將全面執行零差價銷售，傳統“以藥補醫”的局面將被打破，醫院結余水平有所下降。
其實，20世紀70年代末80年代初，在當時衛生部領導的推動下，醫院成本管理理念和方法被提出[1]。經過數十年的發展，醫院的成本管理工作有了很大的進步，普遍建立了以科室為中心的績效核算和獎金分配制度。然而隨著中國經濟增長由高速轉向平穩，政府對醫改的投入不會繼續大幅度增長，公立醫院的生存和發展不可避免地越來越依賴于自身的經營水平，以事后核算為重點的傳統成本管理模式也已越來越不適應現代公立醫院的發展需要。
2010年12月31日，衛生部、財政部聯合頒布了新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，并于2012年1月1日起在公立醫院全面執行。新制度除了對醫療藥品收支核算、醫療成本歸集核算體系、會計科目、財務報告體系以及報告審計制度做了重大調整和創新外，還進一步強化了對成本管理的要求。對成本管理的目標、對象、分攤流程、范圍、分析和控制作了規定，要求一般公立醫院開展科室、床日和診次成本核算，三級醫院及其他有條件的醫院還應開展醫療服務項目、單病種成本核算[2]。
就兩年以來新制度的執行情況看，公立醫院的成本管理工作開始普遍引起衛生主管部門及醫院管理人員的重視，全成本核算工作也逐漸在公立醫院中鋪開，但由于長期以來缺乏對先進成本管理理念、方法的學習研究，缺少專業化的符合醫院實情的成本信息處理平臺，醫院成本管理的執行工作仍面臨諸多需要改進的問題。
二、成本管理工作現存的主要問題
1.新會計制度的執行和財產物資的管理不夠完善。相對于其他事業單位來說，公立醫院有著自身的特點，必須要通過成本核算來提高資金使用率[3]。新頒布的醫院會計制度要求采用以權責發生制為基礎進行會計核算，但在實際執行中由于醫院的財產物資管理相對落后，藥品耗材等物資經常是先使用再向供應商付款，而庫房等部門為登記方便都是按發票取得時間或實際付款時間登記入賬，人為造成了收入成本入賬的時間差。
2.成本信息的獲取面臨技術瓶頸。當前，中國公立醫院成本核算離規范化、科學化的目標還有很大差距，而成本信息平臺建設是影響醫院戰略成本管理工作開展的主要技術瓶頸。
很多醫院現在使用的醫院信息系統（HIS系統），都不是為醫院開展財務管理工作而專門設計的，醫療系統、財務系統、物資系統大多分屬于不同的信息系統，各系統間的數據口徑不統一、兼容性較差，給數據統計工作造成很多不便。
受此局限，公立醫院的成本核算主要限于科室成本核算，反映的信息也以事后反映為主，事前和事中的成本預測和成本控制都未能有效開展。同時，成本核算在成本信息統計、計算和間接費用分攤上也較粗糙，成本信息的準確性不足。
另一方面，由于醫療服務項目種類繁多，且都具有很強的專業性，對管理者的綜合素質要求較高。因此，大部分醫院對醫療服務項目成本和單病種成本的核算方法尚在探索中，還不能提供準確全面的項目和病種成本信息，也不能很好地為醫療服務價格制定和單病種付費制度提供更多可靠的基礎數據。
3.科室考核對成本指標的關注度不足。公立醫院對責任成本管理的實踐起步較早，起源于醫院的獎金核算，其是與費用定額管理制度等一起作為公立醫院成本管理的最早應用領域。公立醫院通過核算科室的責任成本與收入匹配，計算得出科室結余并作為獎金分配的主要依據之一。
責任成本制度的實施，增強了員工的節約意識，一定程度上控制了不合理成本的發生，提高了資產利用效率。但是，尚有不少公立醫院對責任成本的系統性理論和應用研究不足，在考核指標設置上未與醫院的整體發展戰略有效結合，或者設計過于簡單，導致科室目標與醫院整體戰略目標出現偏差，如部分科室片面追求經濟效益，造成開大處方、過度檢查的情況；或者片面壓縮成本，影響了醫療服務質量。
4.管理者未從戰略角度正確看待醫院的成本管理。當前公立醫院的成本管理主要應用于科室業績評價、成本控制和績效考核方面，尚無法滿足醫院戰略管理的需要。這除了醫院的成本管理工作對管理者的綜合素質要求比較高之外，主要還是由于管理者對成本管理的重要性認識不足造成的。
關鍵詞：公立醫院；成本管理；戰略目標
中圖分類號：F230 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）15-0160-02
一、公立醫院成本管理的外部環境
目前，公立醫院是中國提供基本醫療服務的主體，在資源上、規模上占有絕對優勢，也是緩解人民群眾看病就醫困難的主要執行者。2013年召開的“兩會”中，有關醫療體制改革的話題再次引起了社會公眾的熱議，其中公立醫院改革成為了下一階段醫改的重點和難點，其核心是：公立醫院回歸公益性，著重建立補償機制；改革支付方式，加大對醫療機構的約束和激勵；理順價格體系，提高醫生的技術勞務價格，降低藥品和儀器設備的價格。
以上改革目標的落實都將對公立醫院現行的管理模式提出新的要求，主要體現在以下幾個方面：
首先，公立醫院回歸公益性，將使其在價格、業務、資源配置方面受到政府更為嚴格的管理和限制；其次，中國財政對公立醫院實行差額預算管理，其需要從日常運營中獲得耗費補償，但就當前的成本管理水平而言還是不足以為政府制定補償標準提供全面準確的成本信息；復次，總額預付、病種管理、DRGs、① 按人頭付費等多種付費方式逐步推行，行業競爭加劇，如何控制醫療服務成本、在競爭中占據有利地位已成為各家醫院成本管理的難點；再次，國家已確立基本藥品制度，基本藥品將全面執行零差價銷售，傳統“以藥補醫”的局面將被打破，醫院結余水平有所下降。
其實，20世紀70年代末80年代初，在當時衛生部領導的推動下，醫院成本管理理念和方法被提出[1]。經過數十年的發展，醫院的成本管理工作有了很大的進步，普遍建立了以科室為中心的績效核算和獎金分配制度。然而隨著中國經濟增長由高速轉向平穩，政府對醫改的投入不會繼續大幅度增長，公立醫院的生存和發展不可避免地越來越依賴于自身的經營水平，以事后核算為重點的傳統成本管理模式也已越來越不適應現代公立醫院的發展需要。
2010年12月31日，衛生部、財政部聯合頒布了新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，并于2012年1月1日起在公立醫院全面執行。新制度除了對醫療藥品收支核算、醫療成本歸集核算體系、會計科目、財務報告體系以及報告審計制度做了重大調整和創新外，還進一步強化了對成本管理的要求。對成本管理的目標、對象、分攤流程、范圍、分析和控制作了規定，要求一般公立醫院開展科室、床日和診次成本核算，三級醫院及其他有條件的醫院還應開展醫療服務項目、單病種成本核算[2]。
就兩年以來新制度的執行情況看，公立醫院的成本管理工作開始普遍引起衛生主管部門及醫院管理人員的重視，全成本核算工作也逐漸在公立醫院中鋪開，但由于長期以來缺乏對先進成本管理理念、方法的學習研究，缺少專業化的符合醫院實情的成本信息處理平臺，醫院成本管理的執行工作仍面臨諸多需要改進的問題。
二、成本管理工作現存的主要問題
1.新會計制度的執行和財產物資的管理不夠完善。相對于其他事業單位來說，公立醫院有著自身的特點，必須要通過成本核算來提高資金使用率[3]。新頒布的醫院會計制度要求采用以權責發生制為基礎進行會計核算，但在實際執行中由于醫院的財產物資管理相對落后，藥品耗材等物資經常是先使用再向供應商付款，而庫房等部門為登記方便都是按發票取得時間或實際付款時間登記入賬，人為造成了收入成本入賬的時間差。
2.成本信息的獲取面臨技術瓶頸。當前，中國公立醫院成本核算離規范化、科學化的目標還有很大差距，而成本信息平臺建設是影響醫院戰略成本管理工作開展的主要技術瓶頸。
很多醫院現在使用的醫院信息系統（HIS系統），都不是為醫院開展財務管理工作而專門設計的，醫療系統、財務系統、物資系統大多分屬于不同的信息系統，各系統間的數據口徑不統一、兼容性較差，給數據統計工作造成很多不便。
受此局限，公立醫院的成本核算主要限于科室成本核算，反映的信息也以事后反映為主，事前和事中的成本預測和成本控制都未能有效開展。同時，成本核算在成本信息統計、計算和間接費用分攤上也較粗糙，成本信息的準確性不足。
另一方面，由于醫療服務項目種類繁多，且都具有很強的專業性，對管理者的綜合素質要求較高。因此，大部分醫院對醫療服務項目成本和單病種成本的核算方法尚在探索中，還不能提供準確全面的項目和病種成本信息，也不能很好地為醫療服務價格制定和單病種付費制度提供更多可靠的基礎數據。
3.科室考核對成本指標的關注度不足。公立醫院對責任成本管理的實踐起步較早，起源于醫院的獎金核算，其是與費用定額管理制度等一起作為公立醫院成本管理的最早應用領域。公立醫院通過核算科室的責任成本與收入匹配，計算得出科室結余并作為獎金分配的主要依據之一。
責任成本制度的實施，增強了員工的節約意識，一定程度上控制了不合理成本的發生，提高了資產利用效率。但是，尚有不少公立醫院對責任成本的系統性理論和應用研究不足，在考核指標設置上未與醫院的整體發展戰略有效結合，或者設計過于簡單，導致科室目標與醫院整體戰略目標出現偏差，如部分科室片面追求經濟效益，造成開大處方、過度檢查的情況；或者片面壓縮成本，影響了醫療服務質量。
4.管理者未從戰略角度正確看待醫院的成本管理。當前公立醫院的成本管理主要應用于科室業績評價、成本控制和績效考核方面，尚無法滿足醫院戰略管理的需要。這除了醫院的成本管理工作對管理者的綜合素質要求比較高之外，主要還是由于管理者對成本管理的重要性認識不足造成的。