摘 要：公立醫(yī)院改革任務(wù)之一就是要改革補償機制。現(xiàn)階段政府補償?shù)耐緩绞峭ㄟ^政府加大投入和支付醫(yī)療保障基金來實現(xiàn)的。怎樣的補償才是合適的？要以合理的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格為起點來計量補償?shù)臄?shù)額，也就是說在成本核算的基礎(chǔ)上，合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)成本，在不加重人民群眾看病負擔(dān)的前提下，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)成本和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格之間的差距就是要政府補償?shù)念~度。所以說醫(yī)院要加強成本核算，為政府制定合理的財政補助政策和確定合理的補償水平提供數(shù)據(jù)。
　　關(guān)鍵詞：政府補償；成本核算；關(guān)系；公立醫(yī)院
　　中圖分類號：F230 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）15-0162-02
　　2010年2月，衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財政部和人力資源社會保障部共同制定的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》�！对圏c指導(dǎo)意見》明確指出了公立醫(yī)院改革的總體目標是“……形成比較科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、補償機制、運行機制和監(jiān)管機制，加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理，促使公立醫(yī)院切實履行公共服務(wù)職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)……�！薄对圏c指導(dǎo)意見》還指出了目前公立醫(yī)院改革的八項主要任務(wù)，其中之一就是要“改革公立醫(yī)院補償機制”，“將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。”
　　《指導(dǎo)意見》對于如何改革公立醫(yī)院的補償機制提出了三條具體做法：取消藥品加成，在成本核算的基礎(chǔ)上，合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格。對由此而減少的合理收入，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償；完善醫(yī)療保障支付制度改革；加大政府投入。
　　通過分析我們可以看出，成本核算工作這不僅是醫(yī)院管理方面的技術(shù)性問題，更是關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生資源的運行效率。對公立醫(yī)院而言，要體現(xiàn)其公益性，必須通過成本核算來加強內(nèi)部管理、降低成本、為改善服務(wù)尋找內(nèi)在動因，從源頭上有效減輕病人看病負擔(dān)；從醫(yī)保機構(gòu)來說，可以將成本數(shù)據(jù)列入評價考核體系，科學(xué)測算醫(yī)療成本和確定付費的標準，擴大籌資來源，為今后逐步形成由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務(wù)范圍、數(shù)量、質(zhì)量和付費標準的市場化格局提供依據(jù)。
　　一、如何開展合理的成本核算
　　2012年財政部新修訂了《醫(yī)院會計制度》，新會計制度將醫(yī)院成本報表納入醫(yī)院會計報表系統(tǒng)，要求將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動中所發(fā)生的各種消耗按核算對象進行歸集和分配，計算出總成本和單位成本。對醫(yī)院的成本管理、全成本核算以及成本核算的對象、原則等方面提出了確切的要求。新《醫(yī)院會計制度》根據(jù)核算對象的不同，把成本核算分為科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。
　　1.科室成本核算
　　科室成本是醫(yī)療服務(wù)項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算的起點和基礎(chǔ)。核算的思路是將全院核算單元分為四大類：臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類。四大類核算單元的直接成本直接計入，間接成本間接計入。間接成本按行政后勤類、醫(yī)療輔助類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室、臨床服務(wù)類這樣的排序由前往后逐級分攤。根據(jù)各核算單元的性質(zhì)不同采用不同分攤的方法，一般來說，行政后勤類核算單元的成本按人數(shù)分攤至后三個級次；醫(yī)輔類核算單元的成本按照工作量分攤至相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)和臨床服務(wù)類核算單元；最后醫(yī)療技術(shù)類核算單元成本按照收支配比的原則，按各醫(yī)技類核算單元執(zhí)行的醫(yī)技收入占總執(zhí)行的醫(yī)技收入的比率把各自的成本攤至開單的臨床類核算單元。通過這幾個過程的成本分攤，最終醫(yī)院的所有成本支出都落實到臨床服務(wù)類科室。
　　這種將收入和成本最終落實在臨床類核算單元上的成本核算方法，可以考核一個核算單元究竟是盈利還是虧損，盈利和虧損的多少，符合收入和支出配比的原則。并且通過比較科室的收支，估算科室涉及的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目的盈虧情況�？剖页杀竞怂氵^程，可以為醫(yī)療技術(shù)服務(wù)單項目成本核算縮小核算范圍，歸集間接費用，為計算進一步核算每項醫(yī)療技術(shù)服務(wù)成本提供一定依據(jù)。
　　2.醫(yī)療服務(wù)項目成本
　　中國公立醫(yī)院現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格是以醫(yī)療服務(wù)項目為基礎(chǔ)的，實行按項目收費，所以進行醫(yī)療服務(wù)項目成本核算是醫(yī)院成本核算的重要內(nèi)容。具體來說，醫(yī)療服務(wù)項目是建立在科室成本核算的基礎(chǔ)上，在得出一個核算單元的成本總額后，根據(jù)該核算單元所提供的醫(yī)療服務(wù)的業(yè)務(wù)種類，把該核算單元成本分攤計入到該核算單元所提供的每一項醫(yī)療服務(wù)項目中去，由此得出的每一項醫(yī)療服務(wù)的成本我們稱之為項目成本。一般來說要這么計算醫(yī)療服務(wù)項目成本有這么幾種方法：一種是綜合分攤法，即按一定標準把總成本直接按服務(wù)項目分攤，從而計算出每一項醫(yī)療服務(wù)的成本。第二種是分項分攤法，即根據(jù)支出的用途，與某項醫(yī)療服務(wù)項目支出直接相關(guān)的成本直接計入，單獨歸集，比如說材料費、設(shè)備折舊費、房屋折舊等；沒有明確指向的支出按一定標準分攤計入到各個醫(yī)療服務(wù)項目中去，比如人員支出、日常支出等，再把二者結(jié)合，算出某項醫(yī)療服務(wù)的總成本。這種成本分攤方法能夠確定每一項醫(yī)療服務(wù)的成本及其組成結(jié)構(gòu)，可以幫助我們找到醫(yī)療服務(wù)項目的核定收費和成本之間的差距，從而為尋求政府補償找到合理的依據(jù)，即使在政府補償不能得到全部滿足的情況下，也能找到成本控制點，盡量縮小項目成本和項目收費之間的差距。
　　這種成本核算方法雖然優(yōu)勢明顯，但在操作上卻存在如下難點：（1）合理的成本分攤標準難以確定。不論哪種算法都要在事先確定成本分攤標準，是按收費標準、按工作量、按工時還是幾種標準兼爾有之？而這個標準往往是最難確定的，因為既要考慮合理性還要考慮到實際工作中的可操作性，這些都是需要各醫(yī)院在工作中根據(jù)實際情況區(qū)別對待的。（2）對基礎(chǔ)取數(shù)要求高，工作量巨大。高準確率總是伴以精準的取數(shù)和核算，也就是說基礎(chǔ)工作要盡可能細化。這種項目成本核算方法對基礎(chǔ)取數(shù)要求很高，對于能區(qū)分的成本支出，每一條原始數(shù)據(jù)都要對應(yīng)于某一項醫(yī)療服務(wù)項目的某一類成本科目，然后再進行歸集�，F(xiàn)階段，成本核算軟件還不支持這種對單個醫(yī)療服務(wù)項目成本進行歸集，這些紛繁復(fù)雜的工作都需要手工完成，工作量巨大，所以說要全面鋪開還是有一定難度的。