摘要：在中國大病保險(xiǎn)探索和實(shí)踐中，出現(xiàn)大病保險(xiǎn)承保的共保管理方式，這種方式取得了良好的經(jīng)濟(jì)社會(huì)成效，但也存在定價(jià)機(jī)制還不健全、醫(yī)療費(fèi)用難以控制、合作需進(jìn)一步加強(qiáng)等問題。為解決這些問題，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)共保合作，整合提升專業(yè)服務(wù)能力；建立大病保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)，合理確定大病保險(xiǎn)價(jià)格；進(jìn)一步加強(qiáng)審核管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用；加強(qiáng)對(duì)共保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管。
　　關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；共保管理；成效；問題；對(duì)策建議
　　中圖分類號(hào)：F840文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673-291X（2014）18-0083-02
　　一、大病保險(xiǎn)共保管理方式及其主要成效
　　（一）共保管理方式
　　大病保險(xiǎn)共保管理方式，是投保人（醫(yī)保中心）與多家保險(xiǎn)沙發(fā)公司之間，以同一保險(xiǎn)利益，對(duì)同一風(fēng)險(xiǎn)，共同締結(jié)保險(xiǎn)合同，發(fā)生賠款時(shí)，各保險(xiǎn)沙發(fā)公司按各自承保的責(zé)任比例分?jǐn)傎r款。這種管理方式是多家保險(xiǎn)沙發(fā)公司同投保人建立橫向保險(xiǎn)關(guān)系，就分散風(fēng)險(xiǎn)的方式而言，是風(fēng)險(xiǎn)的第一次分散。承保沙發(fā)公司樹立“合作大于競爭”的思路，共同商定共保條款，共同遵循相關(guān)運(yùn)行制度和運(yùn)行流程，加強(qiáng)審核力度，統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，集中精力于日常審核工作中。同時(shí)，通過共保辦的自我管理，大大緩解了醫(yī)保中心在該項(xiàng)目上的日常工作壓力。
　　（二）主要成效
　　大病保險(xiǎn)共保管理方式，有力地分散了大病風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定了保險(xiǎn)沙發(fā)公司經(jīng)營，減少了不正當(dāng)賠付，維護(hù)了市場秩序，為減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防止因病致貧返貧起到了良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效應(yīng)。
　　1.共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和利益，避免了保險(xiǎn)沙發(fā)公司間的惡性價(jià)格競爭。六部委規(guī)定，大病保險(xiǎn)由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。商業(yè)保險(xiǎn)沙發(fā)公司投標(biāo)時(shí)依據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費(fèi)用、人口規(guī)模等綜合因素做出科學(xué)測算，合理確定承保條件。但是，保險(xiǎn)沙發(fā)公司為了完成保費(fèi)任務(wù)，往往不顧大病保險(xiǎn)存在的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行惡性價(jià)格競爭，導(dǎo)致有些保險(xiǎn)沙發(fā)公司經(jīng)營年年虧損，這種現(xiàn)象不利于行業(yè)發(fā)展，也不利于大病保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定。通過共保管理方式，各保險(xiǎn)沙發(fā)公司樹立合作大于競爭的理念，根據(jù)大病風(fēng)險(xiǎn)程度，共同商定共保條款，共同遵循相關(guān)運(yùn)行制度和運(yùn)行流程，共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)和利益，避免了保險(xiǎn)沙發(fā)公司間的惡性價(jià)格競爭。
　　2.分散了大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，確保保險(xiǎn)沙發(fā)公司的經(jīng)營穩(wěn)定性。保險(xiǎn)經(jīng)營的基礎(chǔ)是大數(shù)法則和平均規(guī)律，大病保險(xiǎn)經(jīng)營也不例外。對(duì)于某一種特定區(qū)域內(nèi)大病風(fēng)險(xiǎn)，由于大量同性質(zhì)的標(biāo)的集中，盡管單個(gè)標(biāo)的的保額小，風(fēng)險(xiǎn)單位小，但可能由同一原因引起大面積標(biāo)的發(fā)生損失，形成積累的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任增大。這類積累的大病風(fēng)險(xiǎn)，可通過共保管理使災(zāi)害事故責(zé)任均衡化，確保保險(xiǎn)沙發(fā)公司的經(jīng)營穩(wěn)定性，達(dá)到了分散風(fēng)險(xiǎn)的目的。
　　3.降低了不合理醫(yī)療費(fèi)用增長，提高了市場服務(wù)效率。一是共保辦公室加強(qiáng)了費(fèi)用審核，有助于減少不當(dāng)醫(yī)療行為、“人情支付”等現(xiàn)象，降低醫(yī)療費(fèi)用。審核小組堅(jiān)持到所管轄的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行次數(shù)不等的實(shí)地審核，實(shí)地審核有效地彌補(bǔ)了抽審病歷管控中的不足，強(qiáng)調(diào)了在服務(wù)中管理，在管理中服務(wù)，是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用管理的一個(gè)重要手段；二是隨著大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌理賠責(zé)任的調(diào)整，保險(xiǎn)沙發(fā)公司也承擔(dān)了一部分基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金承擔(dān)的費(fèi)用，緩解了基金的壓力，提高了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥付水平，使得醫(yī)院對(duì)醫(yī)保病人的接受度得以提高，保障了參保人的待遇；三是利用市場化因素提高了主體服務(wù)能力。公共醫(yī)療的癥結(jié)在于市場化因素太少導(dǎo)致服務(wù)短缺，在共同管理方式下，定點(diǎn)醫(yī)院在核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，只需要面對(duì)1個(gè)審核小組，簡化了審核環(huán)節(jié)，減少了醫(yī)院核對(duì)的工作量，簡化審核流程，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效率。
　　二、大病保險(xiǎn)共保管理運(yùn)行存在的主要問題
　　大病保險(xiǎn)共保管理方式雖然對(duì)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、防止因病致貧返貧起到了良好經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益，但依然還存在許多問題需我們?nèi)ソ鉀Q。
　　（一）醫(yī)療費(fèi)用仍然難以控制，基金支付壓力越來越大
　　大病保險(xiǎn)共保管理方式對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了第一次分散，對(duì)保險(xiǎn)沙發(fā)公司經(jīng)營穩(wěn)定性起到了作用，但由于以下原因，大病保險(xiǎn)基金支付壓力還是越來越大。一是過度醫(yī)療行為時(shí)常發(fā)生。某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利益最大化為目的，對(duì)被保險(xiǎn)人投其所好，超范圍檢查、超范圍治療越來越多，費(fèi)用越來越高；二是高科技診療儀器的出現(xiàn)，帶來高額的檢查費(fèi)用，從而使醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)上升，進(jìn)入大病保險(xiǎn)基金費(fèi)用增加；三是隨著物價(jià)的逐步攀升，特別是基礎(chǔ)能源的持續(xù)上漲，導(dǎo)致原本就處于逐年上漲的醫(yī)療費(fèi)用上漲加快，間接導(dǎo)致了理賠支出的增長；四是由于老齡化社會(huì)老年人口不斷增加，疾病負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)療費(fèi)用自然增長率不斷增加。
　　（二）共保管理各方協(xié)調(diào)合作有待進(jìn)一步加強(qiáng)
　　對(duì)于大病保險(xiǎn)價(jià)格、條款、服務(wù)等，由于各商業(yè)保險(xiǎn)沙發(fā)公司承保經(jīng)驗(yàn)及業(yè)務(wù)競爭需要，思想不統(tǒng)一，在與醫(yī)保中心進(jìn)行共保安排時(shí)，相互推諉，合作時(shí)出現(xiàn)這樣那樣的問題，甚至出現(xiàn)拖欠理賠款或者拒付理賠款的情況，服務(wù)大打折扣，這需要共保沙發(fā)公司進(jìn)一步加強(qiáng)合作。目前急需解決兩方面問題：一是共保辦的工作由誰負(fù)責(zé)。共保辦是日常事務(wù)工作機(jī)構(gòu)，其好壞反映共保服務(wù)的質(zhì)量，由于各家保險(xiǎn)沙發(fā)公司經(jīng)營的文化、工作流程及服務(wù)水平有差距，因此由誰來主導(dǎo)工作對(duì)合作及服務(wù)能力提升顯得很重要；二是共保辦工作內(nèi)容確定。共保辦應(yīng)豐富理賠、監(jiān)管等服務(wù)內(nèi)容，形成統(tǒng)一的工作標(biāo)準(zhǔn)、流程，與醫(yī)保中心一起，檢查過度醫(yī)療、不當(dāng)賠付等行為，及時(shí)賠付合理醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)能力。
　　（三）大病保險(xiǎn)定價(jià)機(jī)制還需進(jìn)一步健全完善
　　商業(yè)保險(xiǎn)沙發(fā)公司是以風(fēng)險(xiǎn)型保費(fèi)對(duì)大病保險(xiǎn)進(jìn)行承保，風(fēng)險(xiǎn)型就意味著保險(xiǎn)沙發(fā)公司有可能盈利，也有可能虧損。如果商業(yè)保險(xiǎn)沙發(fā)公司盈利過大，會(huì)導(dǎo)致大病保險(xiǎn)基金沒有完全用在參保人身上，造成基金流失。但如果當(dāng)年虧損過大或者由于經(jīng)營不善倒閉，就有可能出現(xiàn)理賠款不能及時(shí)到位，相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任不能承擔(dān)。如果商業(yè)保險(xiǎn)沙發(fā)公司長期虧損，則會(huì)導(dǎo)致合作的連續(xù)性終止，長期虧損不利于商業(yè)保險(xiǎn)沙發(fā)公司的穩(wěn)健經(jīng)營。因此，合理確定大病保險(xiǎn)價(jià)格，對(duì)市場各主體及大病保險(xiǎn)制度穩(wěn)定很重要。當(dāng)前，商業(yè)保險(xiǎn)沙發(fā)公司對(duì)大病保險(xiǎn)議價(jià)能力較弱，通過共保管理方式，各保險(xiǎn)沙發(fā)公司可以聯(lián)合起來，共同與醫(yī)保中心確定合理價(jià)格等承保條件，穩(wěn)定大病保險(xiǎn)經(jīng)營，但這種定價(jià)機(jī)制應(yīng)從制度上進(jìn)一步健全完善。
　　三、完善大病保險(xiǎn)共保管理方式對(duì)策建議
　　（一）進(jìn)一步加強(qiáng)共保合作，整合提升專業(yè)服務(wù)能力
　　各共保保險(xiǎn)沙發(fā)公司應(yīng)健全機(jī)制體制，進(jìn)行全方位合作，不斷整合提升專業(yè)服務(wù)能力。一是要充分發(fā)揮各自在精算定價(jià)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)方面的專業(yè)優(yōu)勢，依托共保辦，共同提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；二是要共同加強(qiáng)專兼職隊(duì)伍建設(shè)，增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)，不斷提高理賠工作效率，提供“一站式”服務(wù)；三是要共同建立有醫(yī)學(xué)背景的健康管理隊(duì)伍，不斷豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預(yù)防疾病、少得病，減少基金支出。
　　（二）建立大病保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)，合理確定大病保險(xiǎn)價(jià)格
　　大病保險(xiǎn)制度一方面和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相連接，另一方面和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相連接。政府有些信息不能提供給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，但沒有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不可能對(duì)大病保險(xiǎn)精細(xì)化經(jīng)營，因此，共保各方應(yīng)配合政府將兩方面結(jié)合起來，建立信息管理平臺(tái)，糾正信息偏差，加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人行為，使大病保險(xiǎn)市場成為有效市場。醫(yī)療保險(xiǎn)中心與商業(yè)性保險(xiǎn)沙發(fā)公司雙方，利用大病保險(xiǎn)有效信息，合理確定大病保險(xiǎn)價(jià)格，調(diào)整大病保險(xiǎn)基金的起付線、封頂線，控制進(jìn)入大病保險(xiǎn)支付人數(shù)的比例，使大病保險(xiǎn)基金能達(dá)到以收定支、收支平衡或略有微利，這樣有利于調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)沙發(fā)公司參與大病保險(xiǎn)的積極性，為共同推動(dòng)社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。